Grossesse extra utérine

Grossesse se développant en dehors de la cavité utérine.
Une grossesse extra-utérine (G.E.U.) survient dans environ 2 % des grossesses, mais la fréquence de ce phénomène varie selon les parties du monde (1 pour 28 naissances en Jamaïque, 1 pour 65 aux États-Unis, 1 pour 60 au Canada, 1 pour 38 à 72 en France selon les études). Elle a triplé en 10 ans et les grossesses extra-utérines représentent encore de 4 à 10 % des causes de décès chez les femmes enceintes.

DIFFÉRENTS TYPES DE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
Dans 96 % des cas, l'œuf s'implante dans la trompe de Fallope (grossesse tubaire). Les autres localisations, plus rares, sont tubo-ovariennes, ovariennes ou péritonéales (dans la cavité abdominale). En outre, quoiqu'elles soient bien intra-utérines, certaines localisations peuvent être soit l'embouchure de la trompe (grossesse angulaire), soit le col utérin (grossesse cervicale). Dans la trompe de Fallope, l'œuf peut se greffer en n'importe quel point : par ordre de fréquence décroissant, il se fixe dans l'ampoule tubaire, espace compris entre le pavillon et la trompe (grossesse ampullaire), dans la partie la plus étroite de la trompe (grossesse isthmique), dans le pavillon lui-même (grossesse infundibulaire) ou dans la paroi utérine, là où la trompe la traverse (grossesse interstitielle).

FACTEURS DE RISQUE
Les facteurs de risque qui expliquent la fréquence des grossesses extra-utérines se regroupent en plusieurs catégories.

— La fréquence croissante des maladies sexuellement transmissibles (M.S.T.) est un facteur important : un antécédent d'infection (salpingite) multiplie par 6 le risque de grossesse extra-utérine par suppression des cils qui tapissent la trompe et facilitent le déplacement de l'ovule. Si l'origine tuberculeuse des salpingites est devenue rare en Europe, les infections à Chlamydiæ ou à gonocoques y sont fréquentes.

— Le stérilet, bien que très efficace en tant que contraceptif, multiplie par 3 le risque de grossesse extra-utérine par rapport aux méthodes de contraception orale. Les stérilets contenant de la progestérone multiplient le risque par 6 ou 7. Ce risque, qui s'accroît après 2 ans d'utilisation du stérilet, est réversible lorsque le stérilet est enlevé. En revanche, les stérilets n'augmentent pas la fréquence des grossesses extra-utérines par rapport à une population de femmes qui n'utilisent pas de contraception.

— Le tabac est un facteur de risque de grossesse extra-utérine ; plus une femme fume, plus le risque grandit. Une grossesse extra-utérine sur 5 serait directement liée à la consommation de tabac.

— L'âge maternel est en cause : le risque est multiplié par 2 pour les femmes de 35 à 39 ans et presque par 4 à partir de 40 ans.

— La chirurgie de la stérilité, si elle rétablit la perméabilité d'une trompe, laisse obligatoirement des cicatrices et ne répare pas les lésions préexistantes de la muqueuse.

— La procréation médicalement assistée, c'est-à-dire la fécondation in vitro et le transfert intratubaire de gamètes (consistant à introduire les spermatozoïdes et l'ovule dans une trompe), multiplie par 2 le risque de grossesse extra-utérine par rapport aux femmes ayant spontanément présenté une grossesse extra-utérine.

— Les autres facteurs d'augmentation de fréquence de la grossesse extra-utérine comprennent les micropilules (contraceptifs oraux faiblement dosés) et une atteinte in utero consécutive à un traitement par le diéthylstilbestrol suivi par la mère, car ce médicament altère l'anatomie tubaire. En outre, le risque de grossesse extra-utérine est plus important chez les femmes qui ont déjà connu ce type de grossesse.

SYMPTÔMES ET SIGNES
Une grossesse extra-utérine se manifeste par des douleurs abdominales et des hémorragies utérines survenant après un retard de règles, de 3 à 6 semaines généralement. En effet, l'œuf se développe dans un tissu qui n'est pas fait pour l'accueillir et il distend celui-ci. Lorsque l'œuf s'est greffé dans l'ampoule tubaire, la grossesse peut se poursuivre plus longtemps, l'embryon pouvant continuer son développement dans l'abdomen.

DIAGNOSTIC ET ÉVOLUTION
Le diagnostic précoce d'une grossesse extra-utérine est assuré par deux examens, souvent associés, pratiqués en milieu hospitalier.

— Le dosage, dans l'urine ou le plasma sanguin, d'une hormone spécifique de la grossesse, l'hormone chorionique gonadotrophique (h.C.G.), sécrétée par le chorion puis par le placenta, organes nourriciers de l'œuf, indique un taux en général inférieur au taux attendu pour l'âge gestationnel. La disparition de cette hormone dans le sang est par ailleurs nécessaire pour affirmer la guérison, tant spontanée que consécutive à un traitement.

— L'échographie peut mettre en évidence une activité cardiaque embryonnaire hors de l'utérus. Outre ce signe direct, l'examen peut révéler un gros utérus, un vide utérin qui ne correspond pas à la date de la grossesse, une hématocèle (épanchement de sang dans le cul-de-sac de Douglas, point le plus bas de la cavité péritonéale), une image anormale des trompes et des ovaires avec, parfois, des épanchements de sang dans la trompe et une absence d'embryon.

Le danger d'une grossesse extra-utérine réside dans la rupture de la trompe, qui peut entraîner une hémorragie interne de plus ou moins grande importance et est à l'origine de lésions irréversibles. Toutefois, cette complication, qui constitue une urgence chirurgicale, est devenue exceptionnelle.

TRAITEMENT ET PRONOSTIC
Une grossesse extra-utérine en voie de régression spontanée doit être surveillée de près en raison des risques de rupture de la trompe.

Le traitement est généralement chirurgical, radical (ablation de la trompe) ou conservateur (conservation de la trompe) selon les cas. L'ouverture de l'abdomen est indiquée lorsqu'une grave hémorragie interne suit la rupture brutale de la trompe ou quand un épanchement sanguin s'est enkysté et que des adhérences se sont créées. Les grossesses interstitielle, ovarienne et abdominale constituent ses indications. Dans d'autres cas, la cœliochirurgie permet d'intervenir sans avoir à pratiquer de grandes incisions.

Les instruments chirurgicaux sont en effet introduits par une minuscule incision sous contrôle visuel assuré par un cœlioscope (tube muni d'un système optique). Certaines grossesses extra-utérines peuvent être traitées par ponction sous surveillance échographique, associée à l'injection locale d'un médicament antimitotique, le méthotrexate, destiné à détruire les cellules de la grossesse extra-utérine.

Un traitement par injection intramusculaire de méthotrexate est aussi possible.